TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER DE LA THYROÏDE

Irving B. Rosen, MD, FRCS (C), FACS
Professeur de chirurgie, Université de Toronto;
Section de chirurgie, Mount Sinai Hospital;
Conseil émérite en chirurgie, Princess Margaret Hospital, Ontario Cancer Institute;
Directeur, The Head and Neck Cancer Foundation

PRÉSENTATION (1)

Le cancer de la thyroïde apparaît d’habitude sous forme de nodule thyroïdien asymptomatique, détecté par un patient ou un médecin, pouvant se conformer à la description typique du cancer, -- à savoir, un nodule dur et défini, -- mais ce n’est pas toujours le cas. Un cancer micronodulaire (moins de 1 cm) peut être détecté suite à une thyroïdectomie ou repéré incidemment suite à un ultrason. La présence de nodules cervicaux avec nodules thyroïdiens suggère la présence d’un cancer. Une lymphadénopathie cervicale métastatique peut être le premier signe d’un microcancer. Rarement, des métastases provenant d’organes se manifestent dans les poumons et les os des patients avant même que la pathologie primaire ne soit identifiée en clinique, mais ceci est très inhabituel.

PATHOLOGIE (2)

Les carcinomes papillaires et folliculaires représentent environ 85 % des cancers thyroïdiens, ceux de types papillaires étant les plus communs (environ 80 %). Ils ont un trait caractéristique sous le microscope mais la variété folliculaire du carcinome papillaire exige un examen cytologique puisque l’apparence histologique caractéristique peut être absente même si les changements cellulaires associés au cancer sont présents. Un cancer bien défini peut parfois se composer de cellules plus agressives et peut se manifester sous forme de cellules prolongées, insulaires, trabéculaires et cylindriques. Le carcinome médullaire compte pour 5 % des cancers et ses traits sont caractéristiques mais variables. Son apparence histologique est distincte en raison de son contenu amyloïde. Il peut être familial, multinodulaire et peut être associé à d’autres néoplasies endocriniennes. Un lymphome se manifeste dans 1 à 5 % des cancers et est d’habitude un phénotype de cellule bêta non hodgkinien relié, dans certains cas, au lymphome intestinal. Le carcinome de type anaplasique se manifeste dans 5 à 10 % des cancers sous forme de tumeur très mal définie associée souvent à un cancer papillaire qui a été négligé. Le cancer à cellules de Hurthle a un pronostique réputé négatif. Il est considéré comme une forme de cancer papillaire ou folliculaire mais son historique naturelle est troublante puisqu’il y a eu des rapports que ce genre de cancer est agressif.

DIAGNOSTIC

On arrive à un diagnostic de cancer par ponction-biopsie à l’aiguille fine (FNAB) qui donne un résultat faux positif de 2 % mais un résultat faux négatif de 30 %. Ce procédé devrait être utilisé dans la gérance conservatrice séquentielle des nodules thyroïdiens. Cette intervention est faite en cabinet, sous anesthésie locale, et représente une étape importante dans l’évaluation préopératoire des patients. Une apparence cytologique classée comme <<atypie cellulaire>> et <<folliculaire>> peut être associée à un taux de cancer de 30 % et requiert donc un traitement chirurgical. Le taux de cancer d’une apparence cytologique classée <<bénigne>> est faible (moins de 5 %). Il peut être dû à une erreur tomographique ou à l’apparence non-spécifique du cancer de la thyroïde. Une échographie est utile dans la détection de tumeurs multinodulaires, pour évaluer la réaction des nodules lorsque la thyroïde a été supprimée et pour le diagnostic différentiel entre un kyste et un nodule solide. Toutefois ce procédé a ses limites en tant qu’outil de détection même s’il est souvent utilisé par les médecins. La scintigraphie thyroïdienne à l’aide de technétium 99 m peut mettre en évidence le fonctionnement de la glande et la nature d’une maladie nodulaire. Les nodules <<froids>> ont tendance à être plus néoplasiques que les nodules <<chauds>> mais un balayage scintigraphique n’est pas spécifique. Une tomographie assistée par ordinateur ou IRM n’est d’habitude pas nécessaire. Lorsque la pathologie nodulaire est d’envergure, on a recours à ces procédés afin de tracer les limites de la compression trachéale ce qui est d’un intérêt pertinent pour l’anesthésiste traitant. On ne détecte pas un cancer de la thyroïde en faisant un test de la fonction thyroïdienne, mais un tel test est nécessaire avant d’envisager une intervention chirurgicale afin d’exclure un mauvais fonctionnement thyroïdien qui sera rectifiable.

D’autres facteurs suggérant un cancer incluent une histoire d’irradiation. Dans ce cas les lésions peuvent démontrer une transformation maligne de 30 à 60 %. Le cancer papillaire familial est rare mais, lorsque présent, il représente un facteur dans la sélection des patients candidats pour une chirurgie. Les conditions familiales devant être considérées incluent la polypose rétro-colique familiale (le syndrome de Gardner), le syndrome de Cowden et le syndrome de Pendred. Il faut être conscient des facteurs suivants : la croissance de nodules après une longue période de stabilité; la parité; l’ethnicité; le groupe d’âge pédiatrique et la récurrence postopératoire des nodules. Les kystes qui réapparaissent ou qui ne réagissent pas pleinement à l’aspiration ont un taux de cancer de 30 % (3) et exigent une chirurgie.

ANALYSE DES RISQUES

Les indices soulevés lors du pronostique sont importants et peuvent influencer le dénouement et possiblement le traitement. La Clinique Mayo a développé les programmes AGES (âge, catégorie, étendue et grandeur de la tumeur) et MACIS (métastase, âge, étendu de la chirurgie, invasion de tissus extra-thyroïdaux et grandeur). Des analyses à plusieurs variables ont révélé que l’âge, le genre histologique et l’envergure de la tumeur ont une valeur pronostique individuelle. Le chercheur Hay a démontré qu’une intervention bilatérale est la meilleure façon d’éviter la récurrence et, dans certains cas, la mort du patient. Ces schémas représentent un guide d’analyse après le fait plutôt qu’un guide au traitement d’un individu. (4)

BIOLOGIE MOLÉCULAIRE

On a réalisé des progrès remarquables pour déceler des facteurs génétiques -- facteurs qui sont élaborés ailleurs dans cette série d’articles. Aucun test standard de génétique moléculaire n’existe pouvant aider dans le traitement des patients sauf dans les cas de carcinomes médullaires. Même s’ils suscitent beaucoup d’intérêt, les résultats associés à la biologie moléculaire manquent de pertinence lorsqu’il s’agit de suivi en clinique. (5)

TRAITEMENT PRINCIPAL

L’excision chirurgicale représente l’intervention principale. L’étendu de l’intervention chirurgicale fait l’objet d’une contestation continue, à savoir l’excision totale ou presque totale ou l’excision partielle pour la pathologie latérale. Les <<Totalistes>> défendent leur méthode en citant la possibilité d’utiliser un traitement adjuvant RAI, de faire le suivi des incidences de récurrence, d’améliorer les chances de survie et d’éviter la récurrence. Ils citent aussi le taux des cas multinodulaires. Les <<Partiellistes>> font effet d’une morbidité moins importante en ce qui a trait à la parathyroïde et au mauvais fonctionnement du nerf récurrent. La proportion de guérisons est semblable dans les deux cas. La tendance actuelle préconise une excision totale ou presque totale de la thyroïde. Les chirurgiens ayant reçu une formation ou ayant démontré un intérêt sérieux au sujet de la chirurgie du cancer de la thyroïde obtiendront les meilleurs résultats. Il est essentiel de faire la démonstration pendant l’opération que le nerf récurrent n’est pas abîmé. Les glandes parathyroïdes inférieures peuvent ne pas être conservées, d’où la nécessité d’une transplantation afin de préserver l’eucalcémie. Ce procédé est suggéré par l’usage courant généralisé de l’apport calcique préventif dans les cas d’ostéoporose. Un cancer envahissant le muscle sus-jacent exige une résection en bloc. Une résection totale du cancer est d’une importance primordiale tout comme la préservation du nerf récurrent et d’au moins une glande parathyroïde.

Des prélèvements dans les nodules centraux, médiastinaux et jugulaires aident à faire un pronostique et aident peut-être à la prévention d’un cancer éventuel. Dans les cas de métastases ganglionnaires observées chez environ 15 % des patients, il est préférable de faire une chirurgie exploratoire modifiée du cou afin de sauvegarder le nerf spinal accessoire, la gaine carotidienne et le muscle sterno-cléido-mastoïdien plutôt que de faire une <<cueillette de nodules>>. Suite à une chirurgie, des patients sont considérés pour une thérapie d’iode radioactif (RAI) un procédé qui n’est indiqué qu’après une excision totale ou presque totale de la thyroïde. La thyrogène (TSH recombinante) peut être utilisée afin d’améliorer l’apport de RAI lorsque le taux de TSH n’est pas satisfaisant. On pourrait recourir à l’irradiation externe dans les cas de cancer résiduel, de récurrence, d’invasion extrathyroïdale ou de pathologie inhabituelle. D’habitude, la réponse physiologique du patient est presque normale suite à la chirurgie. Après une nuit passée à l’hôpital, le patient obtient son congé et doit prendre du Cytomel et les apports calciques appropriés. Le patient est vu à intervalle de trois à quatre mois durant la première année et, par la suite, à chaque six mois. La radiographie thoracique et l’échographie du cou sont pratiquées une fois l’an. Le titre de la thyroglobuline sert d’indice de récurrence de la pathologie (6, 7, 8) et un taux indécelable de sérum thyroglobulin est signe, en général, d’un pronostique favorable.

EXAMEN DE CAS SPÉCIAUX:
(A) CANCERS BIEN DÉFINIS

1. Le fait qu’il semble actuellement y avoir plus de cas de cancer de la thyroïde est peut-être attribuable aux moyens plus efficaces de détection de la micronodularité à savoir les tumeurs de moins de 1 cm. Quelques unes de ces tumeurs s’avéreront cancéreuses. Même si ces tumeurs ne sont pas mortelles, elles sont associées à la maladie nodale, à la récurrence et aux foyers multiples qui, dans tous les cas, justifient une excision presque totale et même une thérapie RAI lorsque les tumeurs sont observées avant la chirurgie. (9)
2. La grossesse semble comporter un léger facteur de risque de cancer de la thyroïde et peut, à l’occasion, stimuler la croissance d’un cancer existant de la thyroïde. La thyroïdectomie devrait être évitée sauf pour la méthode éprouvée de ponction-biopsie à l’aiguille fine (FNAB) de la thyroïde cancéreuse et, dans ce cas, le procédé peut être accompli à la mi-trimestre avec une intervention RAI reportée après la grossesse. L’avortement thérapeutique ou une intervention durant le premier et le troisième trimestre sont à éviter. (10)
3. Lorsque la laryngotrachée ou l’oesophage est en cause on peut procéder par rasage de tissus et irradiation postopératoire. Lorsqu’il y a récurrence au niveau de ces structures et qu’aucun autre moyen ne semble approprié, on ne doit pas hésiter à avoir recours à une résection pour assurer la guérison. (11)
4. Un carcinome métastatique (systémique) peut se produire dans les poumons et les os chez la population plus âgée en particulier. Même dans de tels cas, une résection à la source du cancer est indiquée afin de permettre un traitement RAI approprié d’une lésion secondaire.
5. Un cancer récurrent est d’habitude détecté lorsque le titre de thyroglobuline augmente, par une nodularité palpable et par imagerie. Un procédé US FNAB est indiqué pour les masses cliniques mal définies et suspectes. La chirurgie et l’irradiation pourraient être le traitement de choix pour la récurrence de cancer thyroïdien, pour la métastase aux ganglions, même pour les métastases systémiques. La chimiothérapie n’entre presque jamais en ligne de compte dans le traitement de cancer primaire ou récurrent. (12)

B. CANCERS MAL DÉFINIS

a) Un cancer anaplasique se développe dans 50 % des cas à partir d’une nodularité thyroïdienne déjà existante. Il peut se manifester sous forme de masse volumineuse qui grandit et est cause de dysphonie et de dysphagie. C’est un cancer très agressif et il faut s’efforcer d’éliminer la possibilité d’un diagnostic de métastases systémiques. Un tel diagnostic signifiera un traitement palliatif seulement. Actuellement, l’ablation et la radiation avec ou sans chimiothérapie sont indiquées pour un cancer dont le taux de survie est d’environ cinq ans pour 5 % des cas avec une survie habituelle de six mois. (13)

b) Le lymphome thyroïdien est peu fréquent, il compte pour environ 1 à 5 % des cancers de la thyroïde. Il émane de cas de thyroïdite chronique de Hashimoto et les patients devraient être considérés candidats à une chirurgie lorsqu’on obtient un résultat suspect suite à une biopsie à l’aiguille, lorsque la grandeur de la lésion augmente, ou lorsque des symptômes obstructifs se produisent. La chirurgie dans le cas de lymphome est d’abord exploratoire pour fins de diagnostic. La chirurgie peut être faite sous anesthésie locale. Le lymphome est traité par irradiation externe et par chimiothérapie à l’aide d’adriamycine et comporte un taux de survie de cinq ans dans environ 50 % des cas selon le stade de la maladie. (14)

c) Un carcinome médullaire de la thyroïde se manifeste dans 5 % des cas de cancer de la thyroïde et peut être aléatoire ou de type familial et être cause du syndrome MEA-2. Son traitement consiste d’habitude d’une excision presque totale de la thyroïde à cause des foyers multiples. Des prélèvements dans les nodules et l’exclusion de la propagation systémique font partie du traitement. Dans le cas de nodules s’avérant cancéreux suivant biopsie, il y a chirurgie exploratoire du cou. Il est important de faire des tests génétiques du patient et de ses proches afin de détecter toute mutation génique ret -- mutation qui augmente le risque de carcinome médullaire thyroïdien (MTC) héréditaire. Ceci permet d’établir un traitement pour les personnes affectées - même pour les enfants - avant que ne se manifeste la maladie. Cette maladie n’a qu’un taux de 50 % de survie de cinq ans.

d) Cancer secondaire (métastases à la thyroïde) : On a trouvé des carcinomes métastatiques dans la thyroïde chez 30 % des cas de personnes mortes d’un cancer systémique. Il est rare qu’on identifie un carcinome métastatique à la thyroïde en clinique. La plupart de ces carcinomes ont des origines dans un cancer du rein ou du sein mais ils peuvent trouver leurs origines n’importe où. Une intervention chirurgicale est de mise si le cancer primaire le permet. (16)

CONCLUSION

Le cancer de la thyroïde, même s’il n’est pas très commun, augmente à un taux plus rapide que celui d’autres cancers. (17) Sa forme commune et bien définie offre un excellent pronostique. Le test de diagnostic le plus important consiste en une biopsie à aiguille fine permettant de faire un juste choix chirurgical. Une chirurgie sous forme d’excision presque totale, des prélèvements de nodules et un traitement RAI sont les procédés de choix. Dans plus de 1 000 cas de carcinome thyroïdien, l’auteur a noté un taux de 97 % de guérisons, un taux de mortalité attribuable au cancer de moins de 3 %, une récurrence de 3 % et un taux de morbidité en bloc opératoire de moins de 1 %. Le cancer de la thyroïde représente une opportunité sans pareil d’effectuer une chirurgie significative avec un taux minimal de morbidité, un nombre maximal de guérisons et un taux optimal de satisfaction pour l’intervenant.

BIBLIOGRAPHIE

1. Schlumberger M, Pacini F, eds: Thyroid Tumor, First Edition, Paris. Edition Nucleon, 1999; 13-33.
2. Asa S, Bedard Y: Fine needle cytology and histopathology in Clark O, Noguchi S, eds. Thyroid Cancer, First Edition, St. Louis, Quality Medical Publishing, 2000; 39-105.
3. Soli E, Clark O: Thyroid Cancer in Endocrin. Met. Cl.N.A., 25: 1996; 115-141.
4. Hay I, Bergstralh E, Goellner J, Ebersold J, Grant C: Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma. Surg. 1993; 114: 1050-1058.
5. Ezzat S, Asa S: Thyroid Today. October 2001.
6. Rossi R, Cady B: Differentiated carcinoma of thyroid in Surgery of Thyroid and Parathyroid Glands, Third Edition, Philadelphia, WB Saunders, 139-150.
7. Clark O: Papillary thyroid cancer in Clark O, Duh Q-Y, eds. Textbook of Endocrine Surgery, First Edition, Toronto, WB Saunders, 1997; 90-95.
8. Noguchi S, Murakami T: Value of lymph node dissection. Surg. Cl. N.A., 1987; 67: 251-262.
9. Furlan J, Rosen I: Microscopic occult well-differentiated thyroid carcinoma (in press). Surg. Dec. 2001.
10. Rosen I, Korman M, Walfish P: Thyroid nodular disease in pregnancy. Clin. Obs. Gyn. 1997; 40: 81-89.
11. McCarty T, Kuhn J, Williams W: Surgical thyroid cancer involving the airway. Ann. Surg. Oncol. 1997; 4: 403-408.
12. Duran E, Duran M: Recurrent thyroid cancer in Clark O, Duh Q-Y, eds. Textbook of Endocrine Surgery, First Edition, Toronto, WB Saunders, 1997; 155-167.
13. Rosen I, Asa S, Brierley J: Anaplastic cancer in Clark O, Duh Q-Y, eds. Textbook of Endocrine Surgery, First Edition, Toronto, WB Saunders, 1997; 127-133.
14. Rosen I, Walfish P, Fernandes P, Sutcliffe S: Thyroid lymphoma. Prob. Gen. Surg. 1997; 14: 111-123.
15. Moley J: Medullary thyroid cancer in Clark O, Duh Q-Y, eds. Textbook of Endocrine Surgery, First Edition, Toronto, WB Saunders, 1997; 111-123.
16. Rosen I, Walfish P, Bain J, Bedard Y: Secondary malignancy of thyroid. Ann. Surg. Onc. 1995; 2: 252-256.
17. Canadian Cancer Statistics 2001: National Cancer Institute of Canada, Toronto, Canada.

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NOTE DE LA RÉDACTION:

Actuellement, le traitement du cancer de la thyroïde consiste habituellement en une excision presque totale de la thyroïde suivie, selon le cas, d’une irradiation à l’iodine radioactive puis d’une thérapie à la thyroxyne.

Selon le Dr. Rosen, dans la plupart des patients ayant un carcinome papillaire thyroïdien, le pronostique est très positif et la récurrence très peu probable. Il n’y a pas beaucoup de neuf sur la gérance, sauf qu’il y aura un usage de plus en plus fréquent de la TSH recombinante humaine dans l’évaluation pré-opératoire des patients ayant un cancer de la thyroïde. Nous anticipons de connaître le rôle exact de cet agent dans l’arsenal thérapeutique à employer chez de tels patients.

Le Dr. Rosen a fait une élaboration détaillée sur l’état actuel de la gérance chirurgicale du cancer de la thyroïde. Sans en identifier la provenance, on a observé une augmentation des cas de cancer de la thyroïde au cours des dernières années. La radiation, un effet contribuant bien connu, ne semble pas être la cause de cette augmentation. L’amélioration du diagnostic de la pathologie pourrait bien représenter un autre facteur.

Dans la plupart des cas, même si le pronostique est excellent, le suivi des patients doit être à long terme, en particulier en ce qui concerne l’évaluation de la thyroglobuline sérique (un titre indécelable de thyroglobuline sérique signifie d’habitude un pronostique excellent).

Un autre élément important du traitement pendant le suivi est la suppression de TSH par thérapie à la thyroxyne; la suppression quelque peu sous le titre normal semble suffisante, donc la suppression totale ne semble pas indiquée.

Robert Volpé, MD, FRCP (C), MACP

Édition # 5